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2022/11/15

ブログ 齋藤先生のブログ

2022/11/15　ブログ

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一人10票制・・・素朴な疑問

　以前より、選挙は一人1票とされており、何ら疑問を感じていなかった。しかし、一人10票制にしたらどんな選挙結果になるのか、ふと思いついた過去がある。ある一人の候補に10票すべてを投票してもいいし、もちろん二人の候補に５票ずつ分配投票してもいい。可能であれば（11人以上でなければ）、一人に最低1票ずつ投票してもいい。人の心は割り切れないところがあるし、しがらみもあり、建前も本音もあり・・・。
　そこで、あるとき「累積投票」なるものを知った。複数人の当選者を決める選挙方法である。選挙人は複数票を投票できるが、一人の候補に対して複数票を投票することができる。累積投票において、各選挙人は複数の票が与えられ、選挙人はこの複数票を候補者に対して任意に分配して投票できる。すなわち、同一人に重複投票することができるわけである。すべてを一人の候補者に対して集中して投票することもできる。当選者は、相対的な得票数の多い順に決定するという。
　歴史的にみると、James Garth Marshallによって推進された。1953年にケープ植民地の第二院で、1870年から1980年までイリノイ州下院で用いられた。19世紀後半のイングランドで教育委員の選出にも用いられた。現在、アメリカ合衆国の自治体が累積投票を用いているが、これらはすべて投票権法(1965年)の下で起こされた訴訟の結果であるという。
　累積投票の特徴は、選挙人の過半数以下の少数派にも代表を選出する権利を与えるところにある。つまり、少数代表制である。
　累積投票は株式会社における取締役選任で用いられることがある。日本の会社法342条は、累積投票による取締役の選任について定めている。それによれば、複数の取締役の選任にあたり、定款に別段の定めがあるときを除き（ただし、1974年改正により多くは定款によって累積投票を排除）、株主からの請求があった場合、一株につき選任する取締役の数と同数の票が与えられ、累積投票によって取締役が選出される。
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最後に

個人的な意見として、国政選挙をインターネット上で一人10票制として投票できれば、もう少し国民の意見が反映されて、暮らしやすくなるかもしれないと思う。

2022/11/14

ブログ 院長のブログ

暑い夏にお別れ⁉︎　

令和４年霜月

　太陽の動きに合わせ、一年を２４に分け春夏秋冬とは別の季節の区切りを称したものに「節気」という名称があり、その時の気候を漢字二文字で端的に表しています。
　青葉が目に鮮やかな時節から、木々の葉が色づく季節に時の流れを感じる日々になりました。暑かった夏で消耗した体力を回復する秋になりました。秋分が過ぎ、夜が長くなり露が冷たく感じる間も無く朝霜が降る頃になり山の頂から次第に木々が色づき始め、来るべき冬のプロローグとなります。
　毎日、北から或いは周辺の山々から紅葉の便りが届けられます。緑一色の景色から色様々な移り変わる光景を私たちに見せてくれます。朝陽の赤は一日の活力を、夕陽の赤は一日の慰労を与えてくれます。日本を代表する紅葉の赤は心に癒しと和みの時を楽しませてくれます。

　暖房器具の準備を始める頃になると、北海道の大雪山から始まり、八甲田・奥入瀬・黒部立山・香嵐渓へと南下してきます。身近なところでは御在所岳や水沢もみじ谷がありますが、それぞれの地域には紅葉の名所があります。
　少し時間的に余裕のある時は、鈴鹿の山を越え滋賀県に入ると永源寺や西明寺・金剛輪寺・百済寺といった湖東三山が有名です。少し足を伸ばして安土町には白洲正子が紹介した教林坊有名です。京都府まで少し足を伸ばせば岩船寺や浄瑠璃寺の三重塔も出迎えてくれます。

そのほかにも書ききれないほど多くの楽しませてくれる所がたくさんます。目的地に至る途中でも素晴らしい景色に遭遇することがあります。釣瓶落としと言われるこの時期、食欲だけでなく目や心の満足を満たしてくれる秋を十分に堪能しましょう。

2022/11/08

ブログ 齋藤先生のブログ

2022/11/8　ブログ　号外

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利根川進博士　～先達の知恵をちょいと借りて～

はじめに：高校時代にテレビで見た光景であるが、利根川先生がノーベル生理学医学賞と速報。

ある番組内容：
　研究者としての心得を述べている。
　　いろんな能力が必要
　　　質問力・・・何が分からないかをはっきりさせること
　　　めげない力・・・失敗も多いからね
　　　柔軟性
　　環境を重視・・・自由放任、本人に考えさせる

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定説：遺伝子配列に変化なし
　　　１遺伝子１酵素説（蛋白質説）：セントラルドグマ（ＤＮＡ→ＲＮＡ→タンパク）

現実：ヒトの遺伝子は約3万。その抗体は100億種類以上。一対一の関係でない。

疑問：ヒトはなぜ多様な抗原（自然界に1000万種類以上の抗原が存在）に対する抗体を、（出会ってもいないのに）つくり出すことができるのか？

発見：1976年、定説（遺伝子配列に変化なし）を覆す研究
　　　遺伝子再構成（ＤＮＡレベルのスプライシング）・・・遺伝子は配列を変える
　　　Ｈ・ズッカーマン著、金子務監訳「科学エリート」玉川大学出版部 (keguanjp.com)

成果：1987年、ノーベル生理学医学賞（日本人第一号）

現在：脳科学の研究。マウスのうつ病。

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応用：この研究内容を少し応用して、「蕁麻疹」患者に以下のような説明をしている。

患者：すぐ来たんだ。原因を調べてくれ。

小生：・・・。

患者：血液でできるだろう。簡単に分かるはずだ。

小生：一般的検査＋非特異的IgE＋白血球数（好酸球数）で分かればいいが・・・。

実はすぐ調べてもダメ・・・他の抗原もつられて反応してしまうことがある。

ましてや、自然界に抗原が多すぎて調べきれないのが本音。

自然界の抗原1000万種類以上に対して、抗体産生100億種類以上（約3兆種類？）。

患者：・・・。

小生：アレルギーを抑える薬を処方しますね。

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現実：蕁麻疹の70％は原因不明とされている。

解釈：まだまだ未知数のアレルギー。研究の進歩を期待する。

2022/11/05

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2022/11/5　ブログ

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変な夢

　昨日未明に夢をみた。

　小生は、かつて旧医局から病理学教室に出向し、大学院生として研究していた。

　再び研究生活に逆戻りしたようだ。机の上は散らかっており、顕微鏡には埃がかぶっていた。

　風の噂によると、旧医局に新しい教授が就任したというが・・・。

　医局を去って約20年。新教授の下、さらなる発展を祈っている。

コスモス

　休日のつかの間、コスモスを見に行ったがあいにくの雨。

　意外にも、コスモス畑にひまわりが混じっていた。

　このような光景を見たことがない。

　ひとときの自然の癒しに感謝。

2022/11/04

ブログ 齋藤先生のブログ

2022/11/4　ブログ　号外

　机の中を整理していたら、こんなメモ書きが出てきた・・・。夢を書き留めていたようだ。記憶は薄いけど・・・。

　令和4年5月15日夜。変な夢を見た・・・コロナ禍第8波。医療崩壊が始まり、世の中に混乱が起きていた。
　実際はまだ到来していないはずの第8波。たぶん、映画「感染列島」の視聴記憶と重なった可能性がある。無意識のうちに危機感が募っているのだろう。

　令和4年7月4日夜。変な夢を見た・・・また、初恋の彼女が音になって出てきた。何かを囁いていたが、内容が分からなかった。
　前回の夢の繰り返しであろうか？同じような感じだったが、記憶がはっきりしない。時々、登場して、落ち込んだ適応障害の小生を助けてくれる。女神というしか表現できない。（そういえば、昨年11月末、市民ホールの中央中段座席付近から眺める大人になった彼女が登場した。小生は舞台真下から見上げた。残念ながら、目は合わなかった。小生の晴れの舞台を見に来てくれたのであろうか？小生の崇高な目標達成の発表会直前なのだろうか？）

2022/11/01

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2022/11/1　ブログ

ノーブレス・オブリージュ（noblesse oblige）

　フランス語。聞いたことはなかったが、内容を知って安堵した。
　ノーブレス・オブリージュとは、「身分の高い者はそれに応じて果たさなければならない社会的責任と義務があるという欧米社会における基本的な道徳観」である。フランスに「貴族たる者、身分にふさわしい振る舞いをしなければならない」という諺があるという。
　これは、日本における武士道に類似している。日本人の道徳教育について、ドイツ留学中の新渡戸稲造に「武士道」を書くきっかけができた。そして、神道、仏教および儒教から武士道が生まれたという。ちなみに、新渡戸稲造は第一次世界大戦後に創設された国際連盟の事務次長である。フィンランドとスウェーデンの間にあるオーランド諸島の帰属をめぐる紛争を平和解決した功績は有名である。
　アメリカ大統領セオドア・ルーズベルトは、この「武士道」に対して大いに共感し、日露戦争の講和に尽力した（ノーベル平和賞受賞）。同様に、ジョン・Ｆ・ケネディ大統領も「武士道」を座右の書の一つに挙げていた。
　
小生が思うに、日本国憲法第14条「法の下の平等」を謳う身分社会でない日本では、どう考えればいいのであろうか？
ちなみに、小生は医師を高い身分とは思わない。健康を司る最高の技術者と考える。コロナ禍に突入して、特にそのように感じる。ヤジを飛ばされたみじめな経験から、身分は低いが技術はある。そのアドバンテージを生かし、縁の下の力持ちと思って生きたい。

2022/10/15

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2022/10/15　ブログ

　梅雨の時期にあじさい（紫陽花）を眺めたのはいつの日だろうか？子供の頃、あじさいの葉にいるカタツムリを長く観察した記憶があります。カタツムリのペースはゆっくりで、時間もゆっくり流れていました。
　三重県にもあじさいの名所があります。福祉と環境を融合した花園「かざはやの里」（～かっぱのふるさと～）は、「風早池」のほとりにあります（伊勢温泉ゴルフクラブの中）。
　藤10000㎡（10種1800本）、あじさい33000㎡（31種77700株）、梅25000㎡（46種555本）の園芸作業が毎日行われています。日本初の園芸福祉を取り入れた花園として、春、夏、冬にはそれぞれ美しい花が咲き、福祉と環境の融合した「癒しの花景」の観賞が楽しめます。

また、あじさいは、古来より多くの詩歌に歌われ、夏の季語です。さまざまに色が変化する装飾花は、梅雨時の風物詩となっています。万葉集に二首含まれています。

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言問はぬ　木すら紫陽花　諸弟らが練の村戸に　あざむかえけり　　　

大伴家持

（現代語訳：言葉を言わない樹でさえ紫陽花のように移り変わりやすいものです。諸弟らの練達な心に騙されました。）

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紫陽花の　八重咲く如　やつ代にを　いませわが背子　見つつ思はむ

橘諸兄

（現代語訳：あじさいの花が八重に咲くように、いついつまでも栄えてください。 あなた様を見仰ぎつつお慕いいたします。）

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最後に、あじさいの花言葉は色によって違うようです。複雑な心境ですね。

2022/10/08

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ブログ　2022/10/8　号外

　終末期ケア上級専門士の一次試験が終了しました。過去問のない試験でしたので、試験対策が困難でした。テキスト熟読だけで勝負せざるを得ませんでした。結果は以下の通りです。二次試験へいざ出陣。

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　二次試験は作文を選択しましたので、次のような題目で書き連ねました。

専門職として学び続ける意義について
　～がん緩和ケアの経験を通して～

　生きている以上、学びに終わりはない。研修医時代（平成8年頃）より緩和ケアの重要性を痛感している。大学の講義に緩和ケアはなく、麻薬の系統的勉強もしていなかった。医療現場の専門分化が進むなか、卒後研修でも緩和ケアを学ぶ機会は少なかった。インターネットも黎明期であり、情報収集はおおむね書籍であった。受け持ち患者に対して、未熟な経験を申し訳なく思った。同じ頃、医療用麻薬（オピオイド）を知った。患者サイドに偏見が根強く、使いにくい時代であった。当時、日本の麻薬使用量は先進国内で明らかに少なかった。徐々に知識を獲得し、WHO除痛ラダーを知った。患者ががんの痛みから解放され、生活の質を向上させて平常通りの生活を送れるように、医療用麻薬を早期から積極的に使用する必要があると推奨された。そしてある機会に、上司に「患者の疼痛を皆無にせよ」と指示された。ところが、皆無にできず反省と試行錯誤の毎日が続いていた。がん性疼痛は予想をはるかに超えて、強敵に思えた。
　その後、インターネットが普及した。視野を広げるべく、日本緩和医療学会員やホスピス財団会員となり、緩和ケア医療を展開してきた。インターネットでひたすら情報を収集し、前向きに実践していった。学びの喜び（内的動機付け）から積極的に緩和ケア患者を受け持ち、経験を積み重ねた。平成31年頃、緩和ケア研修会（PEACEプロジェクト）を受け、ようやく念願の修了証書を獲得した。そこで、地域医療を担う小生が専門職として緩和ケアにどのように貢献出来るかと模索していた矢先、日本終末期ケア協会（JTCA）を知った。
　同じ頃、緩和ケアを必要とした実父を看取る機会を得た。77歳時、進行前立腺がんが判明。根治不能でホルモン療法のみ継続された。全身転移もあり、特に骨痛が厳しかった。麻薬（モルヒネ・フェンタニル）の効果が不十分で、苦痛が続いていた。最終的に鎮静することで苦痛を辛うじて軽減した。闘病した実父（享年78歳）に満点の看取りを捧げることができなかったことを悔いた。その直後、オピオイド製剤メサドンを知った。頑固ながん性疼痛に有効で、危険な副作用もあり慎重投与が必要という。実父に使用できなかったが、処方登録医を取得した。医療を含めた科学技術の革新スピードは著しく速い。常に情報収集していないとすぐに遅れをとる。専門職として学び続ける意義を実感した。専門職のプライドにかけて、患者の情報収集能力に負けるわけにはいかない。
　令和2年、過去の不勉強を猛省して終末期ケア専門士試験に向けて勉強を開始した。まだまだ知識が欠けていることに気付いて焦りを感じた。がん領域（基礎から応用まで、抗がん剤治療から緩和医療まで）は果てしなく広いことに驚愕した。現場対応力を重視する小生は、このまま知らずに天寿を全うしてしまうのは耐え難く、山積した課題にやっと気付いた。一般に、登山家は「そこに（高い）山があるから」登るというが、その高さは変わらない。一方、医療の専門職として、「そこに（医学を含めた科学という）対象があるから」興味を持って学問するが、（山と異なり）その対象は進歩するし進化する。山に例えればどんどん高くなっていくことになる。別の表現をすれば、最終学歴的な発想では足りず、最新学習歴的な発想をしてそれらをどんどん更新していくことに真の価値（学びの本質）があるように思う。
　最後に、IT社会。いつでもどこでもだれでも学べる。専門職として、半永久的に学ぶ覚悟が必要である。そして、学ぶ機会を作る行動を起こさなければならない。積極的に実践に参加する前向きの気持を養わなければならない。実践こそ経験値を高め、学びを極めさせてくれる。

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　二次試験に合格すれば、終末期ケア上級専門士になれるそうです。医療以外の知識も重要視されています。
　小生は、終末期ケアを終活ケアとして明るい未来を意識した医療介護を提供できればいいと思っています。

2022/10/02

ブログ 齋藤先生のブログ

2022/10/2　ブログ　号外

悪夢
「旧上司の威圧に対するPTSD？？？」

　PTSDとは、心的外傷後ストレス障害の略です。

悪夢①
　令和４年2月8日夜。以下のように叱咤された。
　・・・「お前の後任（小生は旧医局を退職しているので、小生の仕事を引き継いだと思われる後輩医師）は厚生大臣になったぞ！」と・・・。
　旧上司は、「ざまぁみろ」とうつろに酷評を告げた。

悪夢②
　令和４年９月２１日未明。以下のような判決が出された。
　・・・かつて辞めた医局に強制送還されていた。辞めた当時の旧上司（K助教授）が教授になっていた。医局会に強制出席させられ、小生の公開裁判の様子だった。小生の研究ノルマが「通常の２倍」と宣告された。司会は先輩N医師（現在、F大学教授）だった。N医師は小生に向かって不気味に笑った。
　その宣告に打ちひしがれ、絶望していたところ、小生の横にK教授がゆっくりと歩み寄ってきた。「ざまぁみろ」と嫌味をたっぷり告げるやいなや、K教授の顔が徐々に赤くなり、馬面になった。

最後に
　いずれも悪夢から覚めたら、汗びっしょり。黒歴史がフラッシュバックして、脳内で再構築された２つの悪夢。
　かつて、小生はこの旧上司から辛うじて逃れ切れた。当初より「使い物にならない」的な評価されていた。研究志向より臨床志向であったゆえか？分からない。その後、学会ですれ違うことはあっても直接会話することはなかった。これからもないだろう。

2022/10/01

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2022/10/1　ブログ

タスク・シフト、タスク・シェア

　いよいよ2024年4月から医師にも時間外労働の上限規制が適用されるそうだ。労働時間短縮を進める国策の一つとして「タスク・シフト」が注目されている。医師の業務を多職種がカバーすることで、医師にしかできない業務に専念し、労働時間の短縮につなげようとする働き方改革である。
　小生が思うに、医療の質を下げないで欲しいところであるが、残業志向を美徳とする日本人にとってマイナス要因にならなければいいが・・・。
　繰り返すが、「タスク・シフト」とは、医師の仕事の一部を看護師などの他職種に任せることである。類似語である「タスク・シェア」とは、医師の仕事を複数の職種で分け合うことである。いずれも医師への業務集中を軽減する狙いがある。
　すでに2021年10月から、診療放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士、救急救命士の4職種について法改正が行われ、業務範囲が広がった。

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＜診療放射線技師＞
　一連のRI検査のなかで認められていたのは、従来「撮像」部分のみであった。改正において、静脈路確保、RI検査医薬品投与、投与終了後の抜針・止血行為が可能になった（診療放射線技師法第24条2項）。
＜臨床検査技師＞
　超音波検査において、静脈路確保による造影剤接続注入する行為、造影剤投与後の抜針・止血行為が可能になった（臨床検査技師法等に関する法律第20条の2第1項）。
＜臨床工学技士＞
　手術室等で生命維持管理装置や輸液ポンプ・シリンジポンプに接続するために静脈路確保する行為、心・血管カテーテル治療で身体に電気的負荷装置を操作する行為、手術室の鏡視下手術で体内に挿入された内視鏡用ビデオカメラの保持や術野視野を確保する操作が可能になった（臨床工学技士法第37条第1項）。
＜救急救命士＞
　医療機関に搬送されるまでの間（病院前：プレホスピタル）に重度傷病者に対する実施可能な救急救命処置を、救急外来においても実施可能となった（病院内処置も可能になった）（救急救命士法第44条第2項）。

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　また、2021年9月30日、厚生労働省医政局より「現行制度の下で実施可能な範囲におけるタスク・シフト/シェアの推進について」という通知が出された。
　この通知によると、看護師、助産師、薬剤師、診療放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、視能訓練士、義肢装具士および救急救命士の12職種について、医師からのタスク・シフト/シェアが可能な業務の具体例が紹介された。
　さらに、事務職員も含めて職種にかかわらず、可能な業務として次の7項目が挙げられた。
①診療録等の代行入力
　②各種書類の記載
　③医師が診察する前に、医療機関の定めた定型の問診票等を用いて患者の病歴や症状などを聴取すること
　④日常的に行われる検査に関する定期的な説明、同意書の受領
　⑤入院時のオリエンテーション
　⑥院内での患者移送や誘導
　⑦症例実績や各種臨床データの整理、研究申請書の準備、カンファレンスの準備、医師の当直表の作成等の業務

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　しかし、小生にとって、”こんなに手伝ってくれてありがとう”という感謝より、むしろ”何となく押し付けがましい”という罪悪感のほうがはるかに大きい。
　手伝う側（＝手伝わされる側）のことを考えれば、ずばりこの機会に（ルール適応される前に）転職しようと思う。なぜなら、この改革は多難確実と予想できるからである。つまり、”３ふ（ふあん不安・ふたん負担・ふまん不満）”の問題である。ある意味、手伝う側（＝手伝わされる側）が犠牲的立場になってしまうようで恐怖なのである。
　かつて、人間関係のもつれ等でメンタル不調（心的外傷後ストレス障害）と心療内科専門医に診断されている以上、厚生労働省の青写真どおりに”現場で円滑に改革される”には長時間必要で、現場の混乱が目に見えるようで精神的に耐えられない。パワハラなどと加害者扱いされて、悪人になるのが恐ろしい。かつての職場を思い出して（フラッシュバックして）しまいそうである。結局、全責任は医師にあることに変わりはないからである。
　小生にとって、この困難をできるかぎり避けたほうがメンタル不調を悪化させないと信じている。持病がある以上、無難な選択をせざるを得ないだろう。